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    不良反應報告

    銷售與服務

    不良反應報告
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    患者信息
    * 患者姓名: *性別: *聯(lián)系方式:
    *出生日期: *年齡: 民族:
    體重(kg): 身高(cm): 醫(yī)療機構(gòu):
    *原患疾病:
    相關重要信息:
    懷疑藥品信息
    * 藥品名稱 *批準文號 藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
    生產(chǎn)廠家 *用藥原因 給藥途徑
    用法用量
    (單次劑量、給藥頻次)
    *開始用藥日期 *結(jié)束用藥日期
    對藥物采取的措施
    是否存在以下情況
    (可多選)

    并用藥品信息
    藥品名稱 批準文號
    藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
    用法用量
    (單次劑量、給藥頻次)
    開始用藥日期 結(jié)束用藥日期

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  • 不良反應信息
    * 不良反應名稱 *發(fā)生時間
    結(jié)束時間 持續(xù)時間
    *不良反應的結(jié)果:
    停藥或減量后,
    不良反應是否消失或減輕?
    再次使用懷疑藥品后
    是否再次出現(xiàn)同樣不良反應?
    上述不良事件對患者原疾病的影響
    嚴重性:
    *不良反應過程描述(不良反應發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產(chǎn)品與不良事件的關系等)
    報告者信息
    *報告人姓名
    報告者職業(yè)
    *手機號碼
    *為必填信息
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